ویزیت اینترنتی کاشت مو

    نام شما (ضروری):

    آدرس پست الکترونیکی شما (ضروری):

    کشور محل سکونت:

    تلفن تماس ( ضروری) :

    جنسیت:

    سابقه فامیلی ریزش مو:

    نوع مو:

    سن:

    سن شروع ریزش مو:

    رنگ مو:

    سابقه بیماری (دیابت، فشار خون و ...):

    سابقه مشکلات مرتبط با جراحی (تشکیل کلوئید یا گوشت اضافی، خونریزی و ...):

    سابقه جراحی پیوند مو در گذشته:

    داروهایی که تاکنون مصرف نموده اید:

    Minoxidil (Rogaine )Finasteride (Propecia )
    داروی دیگر:

    لطفا براساس عکس های موجود الگوی ریزش موی خود را مشخص کنید

    الگوی ریزش موی آقایان:

    با کلینیک ما چگونه آشنا شده اید؟:

    انتظار شما از نتیجه درمان چیست؟ (لطفا میزان انتظار خود را به درصد هم مشخص کنید) :

    لطفاً جهت ارزیابی بهتر عکسهای ذیل را بارگذاری نمایید!

    قسمت بالایی سر:

    قسمت چپ سر:

    قسمت راست سر:

    قسمت پشت سر:

    خط رویش مو در جلوی سر:

    توضیحات خود را اضافه نمایید (اختیاری):